Annual Student Health Record Form

Annual Student Health Record Form // Registro Anual de Salud del Estudiante

This form needs to be filled for each student enrolled at ANS individually. // Este formulario debe ser llenado por cada estudiante inscrito en ANS de manera individual

Annual Student Health Record Form

Step 1 of 4

25%

Student Information // Información del Estudiante

Student's full name // Nombre completo del estudiante(Required)

First Middle Last

Grade // Grado(Required)

Emergency Information // Información para Emergencias

Emergency Contact // Contacto de emergencias(Required)

First Last

Emergency phone number // Número de teléfono de emergencias(Required)

Student Physician // Doctor de cabecera del estudiante(Required)

First Last

Physician's phone number // Número de teléfono del doctor de cabecera(Required)

Clinical History // Historial Clínico

Please help us understand what your child’s medical history has been like as a reference for whenever they visit the ANS clinic or in case of any incidents that may require medical attention. // Por favor, ayúdenos a entender cómo ha sido el historial médico de su hijo como referencia para cada vez que visite la clínica de ANS o en caso de cualquier incidente que pueda requerir atención médica.

Does your child have any chronic disease or history of any other disease? // ¿Su hijo/a tiene alguna enfermedad crónica o historial de alguna enfermedad?(Required)

Yes

What type of condition does your child have? // ¿Que tipo de condiciones tiene su hijo/a?

Example: Heart problems, High blood pressure, asthma, allergic rhinitis, heartburn, eating disorders, anxiety disorder, depression, cognitive disorder, migraines, seizures, hepatitis, diabetes, skin conditions, eye conditions. // Por ejemplo: Problemas de corazón, presión alta, asma, rinitis alérgica, desorden alimenticio, desorden de ansiedad, depresión, desorden cognitivo, migrañas, convulsiones, hepatitis, diábetes, condiciones de la piel, condiciones de vista

Allergic reactions to food or medications? // ¿Reacciones alérgicas a comidas o medicamentos?(Required)

Yes

What is your child allergic to? // ¿A qué es alérgico su hijo/a?

Does your child take any medication regularly? // ¿Su hijo/a toma medicamentos regularmente?(Required)

Yes

What medications does your child take and how often? // ¿Qué medicamentos toma y qué tan seguido?

Surgeries or hospitalizations? // ¿Operaciones u hospitalizaciones?(Required)

Yes

Please list the type and year of surgery or hospitalizations // Por favor diga tipo y año de cirugías y hospitalizaciones

In case your child comes to the clinic, could we give any medication? // En caso su hijo/a asista a la clínica, ¿podemos administrar medicamentos?(Required)

Medicine needed for your child’s symptoms may be given // Medicina necesaria para los síntomas que presenta

Do not administer any medication // No administre medicamentos

The clinic has only authorized over the counter medication: Paracetamol/ acetaminophen(Tylenol), Ibuprofen (advil),Dimenhidrinato/ nausea relief(nausyl, gravol), Loratadina/ Fenaler, or IRS (anti allergies), Pepto- Bismol, Anti acid (Magnum), etc.

Please explain any conditions or requirements based on your child's health history // Por favor explique cualquier condición o requisitos basados en el historial clínico de su hijo/a

Parent Information // Información del Padre de familia

Parent's Full name // Nombre completo del padre de familia(Required)

First Last

Parent's Phone Number // Número de teléfono del padre de familia(Required)

Parent's email // Correo electrónico del padre de familia(Required)

Acknowledgement

I acknowledge that ANS Clinic will only use this information to assist my child if needed // Reconozco que la Clínica de ANS usará está información sólo para atender a mi hijo/a de ser necesario

Nevertheless, ANS is not to be held responsible for any incidents or illness that may occur during their scholastic activities. This form is required for yearly updated information about your child.
According to the information provided above, by signing this form you grant permission to ANS Clinic to treat your child in case a medical need may arise. You release the school of any liability related to the administration of the authorized over-the-counter medication and if the parents nor the emergency contact cannot be reached, you delegate authority and give your consent to the Head of the School to arrange any emergency medical care. ANS provides all students with a yearly renewed student insurance policy, all claims are welcome to be processed by the ANS Business Office. If you do not have your insurance card, please email your child’s school office to request it.
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Sin embargo, ANS no se hace responsable de cualquier incidente o enfermedad que pueda ocurrir durante las actividades escolares. Este formulario es necesario para obtener información actualizada anualmente sobre su hijo.
De acuerdo con la información proporcionada anteriormente, al firmar este formulario, usted otorga permiso a la Clínica ANS para tratar a su hijo en caso de que surja una necesidad médica. Usted libera a la escuela de cualquier responsabilidad relacionada con la
administración de los medicamentos de venta libre autorizados y, en caso de que no se pueda localizar a los padres ni al contacto de emergencia, delega autoridad y da su consentimiento al Director de la escuela para organizar cualquier atención médica de emergencia.
ANS proporciona a todos los estudiantes una póliza de seguro estudiantil renovada anualmente; todos los reclamos con gusto son procesados por la Oficina de Negocios de ANS. Si no tiene su tarjeta de seguro, envíe un correo electrónico a la
oficina de dirección de su hijo para solicitarla.

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