Annual Student Health Record Form

Annual Student Health Record Form // Registro Anual de Salud del Estudiante

This form needs to be filled for each student enrolled at ANS individually. // Este formulario debe ser llenado por cada estudiante inscrito en ANS de manera individual

Annual Student Health Record Form

Step 1 of 4

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Student Information // Información del Estudiante

Student's full name // Nombre completo del estudiante(Required)

First Middle Last

Grade // Grado(Required)

Emergency Information // Información para Emergencias

Emergency contact, in case parents cannot be reached // Contacto de emergencia, en caso de que no se pueda conectar a los padres/tutor legal.

Emergency Contact // Contacto de emergencias(Required)

First Last

Relationship with Student // Parentesco/relacción con el Estudiante

Emergency phone number // Número de teléfono de emergencias(Required)

Student Physician // Médico que atiende al estudiante(Required)

First Last

Physician's phone number // Número de teléfono del doctor de cabecera

Clinical History // Historial Clínico

Please help us understand how your child’s medical history has been like as a reference for whenever they visit the ANS Clinic or in case of any incidents that may require medical attention. // Favor ayúdenos a conocer cómo ha sido el historial clínico de su hijo(a) como referencia en caso de que él/ella visite la Clínica de ANS, o en caso de cualquier incidente que requiera atención médica.

Does your child have any chronic disease or history of any other disease? // ¿Su hijo/a tiene alguna enfermedad crónica o historial de alguna enfermedad?(Required)

Yes

What type of condition does your child have? // ¿Que tipo de condiciones tiene su hijo/a?

Example: Heart problems, high blood pressure, asthma, allergic rhinitis, heartburn, eating disorders, anxiety disorder, depression, cognitive disorder, migraines, seizures, hepatitis, diabetes, skin conditions, eye conditions. // Por ejemplo: Problemas cardíacos , presión alta, asma, rinitis alérgica, desorden alimenticio, desorden de ansiedad, depresión, desorden cognitivo, migraña, convulsiones, hepatitis, diabetes, condiciones de la piel, condiciones de la vista.

Allergic reactions to food or medications? // ¿Reacciones alérgicas a comidas o medicamentos?(Required)

Yes

What is your child allergic to? // ¿A qué es alérgico su hijo/a?

Does your child take any medication regularly? // ¿Su hijo(a) toma medicamentos regularmente?(Required)

Yes

What medications does your child take and how often? // ¿Qué medicamentos toma y qué frecuencia?

Surgeries or hospitalizations? // ¿Cirugías u hospitalizaciones?(Required)

Yes

Please list the type and year of surgery or hospitalizations //En caso afirmativo, por favor indique a continuación el tipo de cirugía y el año que se realizó. Asimismo, la fecha y razones de las hospitalizaciones previas.

In case your child comes to the clinic, could we give any medication? // En caso que su hijo/(a) acuda asista a la clínica, ¿puede el personal médico podemos administrarle algún tipo de medicamento?(Required)

The clinic has only authorized over the counter medication: Paracetamol/acetaminophen (Tylenol), Ibuprofen (Advil), Dimenhidrinato/nausea relief (Nausyl, Gravol), Loratadina/Fenaler, or IRS (anti allergies), Pepto- Bismol, Anti acid (Magnum), etc //. La clínica de ANS solamente tiene autorización para administrar medicamentos que no requieren prescripción médica: Paracetamol/Acetaminofén(Tylenol), Ibuprofeno (Advil), Dimenhidrinato(Nausyl,Gravol), Loratadina, Fenaler o IRS (antialérgicos), Peptobismol, Anti Ácidos (Magnum), etc.

Medicine needed for your child’s symptoms may be given // Pueden administrarse los medicamentos necesarios para los síntomas que presente su hijo

Do not administer any medication // No administrar ningún tipo de medicamento

Please explain any conditions or requirements based on your child’s health history // Por favor explique cualquier información importante adicional sobre condición o requisitos basados en el historial clínico de su hijo/(a)

As essential aspects as the health and well- being of your children and the management of the medication doses in case of emergency, we require the following data: // Como parte esencial de la salud y bienestar de sus hijos, así como el manejo de las dosis de las medicinas que se puedan administrar en caso de emergencia, requerimos la siguiente información:

Height Measurement // Medidas de Talla(Required)

Input Measurement in Centimeters (cm) // Ingresar Medidas en Centímetros (cm)

Weight Measurement // Medidas de Peso(Required)

Input Measurement in Kilograms (kg) // Ingresar medidas en Kilogramos (kg)

Parent Information // Información del Padre de familia

Parent's Full name // Nombre completo del padre de familia(Required)

First Last

Parent's Phone Number // Número de teléfono del padre de familia(Required)

Parent's email // Correo electrónico del padre de familia(Required)

Acknowledgement(Required)

I acknowledge that ANS Clinic will only use this information to assist my child if needed // Reconozco que la Clínica de ANS usará está información sólo para atender a mi hijo/a de ser necesario

I agree that is my obligation to keep ANS informed and up to date , as to the contact persons in the event of a medical emergency and/or injury case.
In case of an injury the student’s parents or emergency contact provided by the parents/legal guardian will be called. If the student is conscious and the injurie is not very serious, the parents or emergency contact can decide whether to pick up their child and take him/her to their doctor, or let him/her finish the school day. If there is an injury is serious an ambulance will be called, see below. paragraph below*

*According to the information provided above, by signing this form you grant permission to the ANS Clinic to treat your child in case a medical need may arise. You release the school of any liability related to the administration of the authorized over-the-counter medication and in the event that the parents nor the emergency contact cannot be reached by telephone, you delegate authority and give your consent to the Head of the School to arrange any emergency medical care, including transporting the student by ambulance or any other means available to ANS to the Vivian Pellas Hospital . ANS provides all students with a yearly renewed student insurance policy, all claims are welcome to be processed by the ANS Business Office. If you do not have your insurance card, please email your child’s school office to request it.

Nevertheless, ANS is not to be held responsible for any incidents or illness that may occur in the course of their scholastic activities. This form is required for yearly updated information about your child.

Por este medio reconozco que es mi obligación, mantener actualizado a ANS sobre la información de las personas de contacto en caso de una emergencia y /o caso de lesiones.
I hereby agree that is my obligation to keep ANS informed and up to date , as to the contact persons in the event of a medical emergency and/or injury
En caso de lesión, se llamará a los padres o a la persona de contacto suministrado por los padres/tutor legal para el caso de emergencia. Si el estudiante está consciente y la lesión no es muy grave, los padres o el contacto de emergencia pueden decidir si recoger a su hijo y llevarlo al médico o dejar que termine la jornada escolar. Si la lesión es seria, se llamará a una ambulancia, véase el párrafo siguiente*

*De acuerdo con la información proporcionada anteriormente, al firmar este formulario, usted otorga permiso a la Clínica de ANS para tratar a su hijo(a) en caso de que surja una necesidad médica. Usted libera a la escuela de cualquier responsabilidad relacionada con la administración de los medicamentos de venta libre autorizados y, en caso de que no se pueda localizar a los padres ni al contacto de emergencia vía telefónica , delega autoridad y da su consentimiento al Director General del colegio para organizar cualquier atención médica de emergencia, incluyendo el transporte del estudiante por ambulancia o por cualquier otro medio disponible a ANS al Hospital Vivian Pellas. ANS proporciona a todos los estudiantes una póliza de seguro estudiantil renovada anualmente; todos los reclamos son procesados por la Oficina Administrativa de ANS. Si no tiene una tarjeta de seguro, envíe un correo electrónico a la oficina de correspondiente de su hijo para solicitarla
Sin embargo, ANS no se hace responsable de incidente o enfermedad que pueda ocurrir en el transcurso de las actividades escolares. Este formulario es necesario para obtener información actualizada anualmente sobre su hijo

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